Le rSa peut vous permettre de compléter vos revenus ou vous garantir un minimum de ressources en l'absence de revenus. L'examen du droit au rSa est systématiquement déterminé en fonction de votre situation professionnelle et familiale sur la base de règles définies pour partie par le Président du Conseil Général de votre département.

VOTRE IDENTITÉ, VOTRE FAMILLE

Nom, Prénom

Ce champ est obligatoire.

(*) N° de sécurité sociale

Ce champ est obligatoire.

(*) N° de téléphone

Foyer Personne seul En couple

Nombre d'enfants à charge de moins de 25 ans 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Etes-vous locataire ou remboursez-vous un emprunt

pour l'acquisition de votre habitation principale ? Oui Non

Observations liées à votre situation familiale ou de logement

LES DERNIERS RÉSULTATS DE VOTRE ENTREPRISE

Participez-vous aux travaux au sein de plusieurs entreprises agricoles Oui Non

N° SIRET de l'entreprise principale

Votre statut au sein de cette entreprise chef d'exploitation cotisant solidaire collaborateur aide familial

Dernier exercice comptable 2010 2011 2012 2013 2014

Date de début de l'exercice (jj/mm/aaaa)

Date de fin de l'exercice (jj/mm/aaaa)

Mode d'imposition de cette entreprise Réel Forfait BIC/micro-bic

Résultat courant de l'entreprise ou BAF Négatif Positif

Montant

Excédent brut d'exploitation (EBE) Négatif Positif

Montant

Charges financières (intérêts des emprunts

agios pour retards de paiement ou incidents bancaires)

Rémunération des associés

Ces rémunérations sont-elles intégrées aux charges de l'entreprise Oui Non

Observations liées à votre entreprise

LES REVENUS QUE VOUS RETIREZ DE L'ENTREPRISE

Pourcentage dans le partage des résultats

(y compris la part éventuelle de votre conjoint)

Pourcentage dans le partage des rémunérations des associés

(y compris la part éventuelle de votre conjoint)

Vos prélèvements familiaux, personnels ou privés

(y compris ceux de votre conjoint)

Observations liées aux revenus que vous retirez de votre entreprise

Les autres revenus perçus par vous-même

ou les membres de votre foyer au cours des 3 derniers mois

(ne déclarez que vos prestations familiales versées par la CAF)

Portez 0 si vous ne percevez aucun revenu dans la rubrique concernée

Autres revenus professionnels ou assimilés (salaires, IJ...)

Prestations familiales et de logement (si c'est la CAF qui vous les verse)

Autres revenus (allocations chômage, pensions, revenus fonciers...)

Argent placé (livrets, plans d'épargne, assurance vie...) à ce jour

Observations liées à vos autres revenus

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